Kardiogener Schock

Notfallmedizin · Kardiologische Notfälle · Wissen für die Kenntnisprüfung

Definition

Der kardiogene Schock ist das akute Versagen der Pumpfunktion des Herzens mit kritischer Minderperfusion der Organe trotz ausreichendem intravasalem Volumen. Definiert ist er über die Kombination aus persistierender Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg für mindestens 30 Minuten oder Katecholaminbedarf, um 90 mmHg zu halten), klinischen Zeichen der Organminderperfusion (Kaltschweißigkeit, marmorierte Haut, Oligurie unter 0,5 ml/kg/h, Verwirrtheit, Laktat über 2 mmol/l) und hämodynamisch einem Herzindex unter 2,2 l/min/m² bei gleichzeitig erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck (pulmonalkapillärer Verschlussdruck über 15 mmHg). Der letzte Punkt ist definierend: Beim kardiogenen Schock ist das Herz voll und pumpt nicht, beim hypovolämen Schock ist es leer.

Epidemiologie

Der kardiogene Schock kompliziert etwa 5–10 % aller akuten Myokardinfarkte und ist damit die häufigste Todesursache hospitalisierter Infarktpatienten. Die Inzidenz liegt bei etwa 40–50 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Trotz flächendeckender Katheterversorgung liegt die 30-Tage-Letalität weiterhin bei etwa 40–50 % und hat sich seit Einführung der frühen Revaskularisation nur noch wenig verbessert. Bei etwa der Hälfte der Patienten entwickelt sich der Schock erst nach Krankenhausaufnahme, was ein engmaschiges Monitoring von Risikopatienten rechtfertigt. Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, Vorderwandinfarkt, Diabetes mellitus, vorbestehende Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und ein verzögerter Revaskularisationszeitpunkt.

Ätiologie

Mit etwa 80 % ist der akute Myokardinfarkt die weitaus häufigste Ursache, überwiegend der Vorderwandinfarkt mit Verlust von mehr als 40 % der linksventrikulären Muskelmasse. Klinisch entscheidend sind daneben die mechanischen Infarktkomplikationen, die typischerweise zwischen dem zweiten und siebten Tag auftreten: Ventrikelseptumruptur, Papillarmuskelabriss mit akuter Mitralklappeninsuffizienz und freie Wandruptur mit Tamponade — sie erfordern eine chirurgische und keine medikamentöse Lösung. Weitere Ursachen sind die fulminante Myokarditis, die Stress-Kardiomyopathie (Takotsubo), dekompensierte Klappenvitien, die akute Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz bei Endokarditis, maligne Rhythmusstörungen (anhaltende ventrikuläre Tachykardie, bradykarde Rhythmusstörungen), Intoxikationen (Beta-Blocker, Kalziumantagonisten, trizyklische Antidepressiva) sowie extrakardial-obstruktive Ursachen wie Lungenembolie und Perikardtamponade, die formal als obstruktiver Schock gelten, klinisch aber identisch imponieren.

Prüfungsfokus

Der kardiogene Schock verbindet Definition, Hämodynamik und eine sofortige Handlungsentscheidung und ist deshalb ein Prüfungsklassiker. Fast immer wird die Definition mit den drei Komponenten (Hypotonie, Minderperfusion, erhöhter Füllungsdruck) verlangt sowie die Abgrenzung zu den anderen Schockformen. Sehr beliebt ist die Frage nach dem Vorgehen beim infarktbedingten Schock mit Mehrgefäßerkrankung — hier wird die CULPRIT-SHOCK-Antwort erwartet: nur die Kulprit-Läsion. Ein zweiter sicherer Prüfungspunkt ist die IABP, die seit IABP-SHOCK II nicht mehr routinemäßig empfohlen wird. Ein häufiger Fallstrick ist der Rechtsherzinfarkt: Wer dort Nitroglyzerin gibt oder Volumen verweigert, verliert Punkte. Ebenso gefragt wird nach Noradrenalin statt Dopamin und nach dem neuen Systolikum an Tag drei nach Infarkt, das an eine mechanische Komplikation denken lassen muss.

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