Mitralklappeninsuffizienz

Innere Medizin · Kardiologie · Wissen für die Kenntnisprüfung

Definition

Die Mitralklappeninsuffizienz ist die Schlussunfähigkeit der Mitralklappe mit systolischem Rückfluss von Blut aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof. Sie ist nach der Aortenklappenstenose das zweithäufigste behandlungsbedürftige Klappenvitium in Europa. Grundlegend ist die Unterscheidung in die primäre (organische, degenerative) Form, bei der der Klappenapparat selbst erkrankt ist, und die sekundäre (funktionelle) Form, bei der eine morphologisch normale Klappe durch Dilatation des linken Ventrikels oder des Mitralklappenrings undicht wird. Diese Einteilung entscheidet über die gesamte Therapie: Die primäre Form ist ein Klappenproblem und wird an der Klappe behandelt, die sekundäre Form ist ein Ventrikelproblem und wird zuerst medikamentös behandelt.

Epidemiologie

Die Mitralklappeninsuffizienz ist das zweithäufigste operationsbedürftige Klappenvitium in Europa und das häufigste Klappenvitium überhaupt, wenn man leichte Formen mitzählt. Ihre Prävalenz steigt deutlich mit dem Alter und liegt bei über 75-Jährigen bei etwa 10 %. Der Mitralklappenprolaps als häufigste Ursache der primären Form betrifft etwa 2–3 % der Bevölkerung, meist ohne relevante Insuffizienz. Die sekundäre Form findet sich bei einem erheblichen Teil der Patienten mit ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie und markiert dort eine schlechtere Prognose. Die rheumatische Genese ist in Deutschland selten geworden, weltweit aber weiterhin bedeutend.

Ätiologie

Die primäre Mitralklappeninsuffizienz entsteht am häufigsten durch degenerative Veränderungen: Mitralklappenprolaps mit myxomatöser Degeneration (Barlow-Syndrom bei Jüngeren, fibroelastische Defizienz bei Älteren) und Sehnenfadenruptur. Weitere Ursachen sind die infektiöse Endokarditis mit Segeldestruktion, das rheumatische Fieber, Bindegewebserkrankungen wie das Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom sowie ein Zustand nach Bestrahlung. Die sekundäre Form entsteht ischämisch nach Myokardinfarkt (Verlagerung der Papillarmuskeln, Tethering der Segel) oder bei dilatativer Kardiomyopathie durch Ringdilatation; auch chronisches Vorhofflimmern mit Vorhofdilatation kann eine atriale funktionelle Insuffizienz verursachen. Klinisch besonders wichtig ist die akute Mitralklappeninsuffizienz durch Papillarmuskelabriss zwei bis sieben Tage nach Myokardinfarkt, durch Sehnenfadenruptur oder durch akute Endokarditis — sie führt ohne Anpassungsmöglichkeit des linken Vorhofs zum Lungenödem und kardiogenen Schock.

Prüfungsfokus

In der Kenntnisprüfung wird die Mitralklappeninsuffizienz fast immer über das Herzgeräusch eingeführt: Beschreibung, Punctum maximum, Fortleitung und die Abgrenzung zur Aortenklappenstenose gehören zum sicheren Repertoire. Sehr häufig wird die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Form verlangt, weil sich daraus die Therapie ableitet. Ein klassischer Fallstrick ist die Bewertung der Ejektionsfraktion: Wer 55 % als normal bezeichnet, hat die Indikation verpasst. Ein zweiter Fallstrick ist die akute Form nach Myokardinfarkt, bei der ein leises Geräusch einen schweren Befund nicht ausschließt. Erwartet wird ferner die Kenntnis der Operationsindikationen beim asymptomatischen Patienten und die Antwort, dass die Rekonstruktion dem Ersatz vorzuziehen ist. Gern gefragt wird auch, wann eine Endokarditisprophylaxe nötig ist — bei der nativen Klappe nämlich nicht.

← Alle Themen