Mitralklappenstenose

Innere Medizin · Kardiologie · Wissen für die Kenntnisprüfung

Definition

Die Mitralklappenstenose ist die Einengung der Mitralklappenöffnungsfläche mit Behinderung der diastolischen Füllung des linken Ventrikels aus dem linken Vorhof. Die normale Öffnungsfläche beträgt 4–6 cm²; Symptome treten meist unter 1,5 cm² auf, unter 1,0 cm² spricht man von einer sehr schweren Stenose. Das entscheidende hämodynamische Merkmal ist der diastolische Druckgradient zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel. Anders als bei den meisten Klappenvitien bleibt der linke Ventrikel dabei lange unbeeinträchtigt — die Erkrankung ist primär eine Erkrankung des linken Vorhofs und des Lungenkreislaufs.

Epidemiologie

In Deutschland ist die Mitralklappenstenose selten geworden, weil das rheumatische Fieber durch konsequente Antibiotikatherapie von Streptokokkeninfektionen weitgehend verschwunden ist. Weltweit bleibt sie jedoch häufig und betrifft vor allem Menschen aus Ländern mit hoher Rheumaprävalenz — was sie in der Praxis internationaler Ärztinnen und Ärzte gerade wieder relevant macht, da Migration die Erkrankung nach Mitteleuropa zurückbringt. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Zwischen dem rheumatischen Fieber und dem Auftreten von Symptomen liegen typischerweise 20–40 Jahre. Bei älteren Patienten in Industrieländern nimmt die degenerative Form mit Verkalkung des Mitralklappenrings zu.

Ätiologie

Mit über 90 % ist das rheumatische Fieber nach einer Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A die dominierende Ursache. Die Entzündung führt zu Verdickung, Fusion der Kommissuren, Verkürzung der Sehnenfäden und Verkalkung der Segel; typischerweise entsteht das charakteristische Fischmaul- oder Knopflochbild. Seltene Ursachen sind die degenerative Verkalkung des Mitralklappenrings bei älteren oder dialysepflichtigen Patienten, angeborene Formen wie die Parachute-Mitralklappe, das Cor triatriatum, Systemerkrankungen wie Lupus erythematodes oder Karzinoid, Mukopolysaccharidosen und ein Zustand nach Mediastinalbestrahlung. Funktionell wie eine Stenose wirken können auch ein Vorhofmyxom oder ein großer Thrombus, die den Klappentrichter verlegen — beide können lageabhängige Symptome verursachen.

Prüfungsfokus

Die Mitralklappenstenose ist in der Kenntnisprüfung beliebt, weil sie Auskultation, Pathophysiologie und einen klaren Therapiealgorithmus verbindet und weil sie bei Patientinnen und Patienten aus Herkunftsländern mit hoher Rheumaprävalenz weiterhin vorkommt. Gefragt werden praktisch immer der Auskultationsbefund mit Öffnungston und die Erklärung, warum Tachykardie die Symptome verschlechtert. Ein sicherer Prüfungspunkt ist die Antikoagulation: DOAK sind bei rheumatischer Mitralklappenstenose kontraindiziert, hier gehört ein Vitamin-K-Antagonist. Ebenfalls häufig ist die Frage nach den Voraussetzungen der Ballonvalvuloplastie einschließlich des Ausschlusses eines Vorhofohrthrombus mittels transösophagealer Echokardiographie. Klassische Zusatzpunkte bringen die Facies mitralis, das Ortner-Syndrom, die Kerley-B-Linien und der Hinweis, dass der linke Ventrikel bei diesem Vitium normal groß bleibt.

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