Herzbeuteltamponade (Perikardtamponade)

Innere Medizin · Kardiologie · Wissen für die Kenntnisprüfung

Definition

Die Herzbeuteltamponade ist die hämodynamisch wirksame Kompression des Herzens durch Flüssigkeit, Blut, Eiter oder Luft im Perikardspalt. Sobald der intraperikardiale Druck den diastolischen Füllungsdruck der Herzhöhlen übersteigt, ist die diastolische Ventrikelfüllung behindert; das Schlagvolumen fällt, und es entsteht ein obstruktiver Schock. Die Tamponade ist damit keine eigene Krankheit, sondern die gemeinsame Endstrecke jedes Perikardergusses und immer eine klinische, nie eine rein echokardiographische Diagnose. Entscheidend ist nicht die absolute Ergussmenge, sondern die Geschwindigkeit ihrer Entstehung: akut können bereits 150–200 ml zur Tamponade führen, während sich chronisch über Wochen 1.000–2.000 ml ansammeln können, ohne dass der Patient hämodynamisch auffällt.

Epidemiologie

Etwa 2 % aller penetrierenden Thoraxverletzungen führen zur Tamponade; sie ist dort nach dem Spannungspneumothorax die zweithäufigste reversible Ursache eines traumatischen Kreislaufstillstands. Im nicht-traumatischen Bereich sind maligne Perikardergüsse die häufigste Ursache einer Tamponade in westlichen Ländern, gefolgt von iatrogenen Perforationen. Nach perkutaner Koronarintervention tritt eine Tamponade in etwa 0,2–0,5 % der Fälle auf, nach Schrittmacher- oder ICD-Implantation in 0,3–1 %, nach Vorhofflimmern-Ablation in bis zu 1–2 %. Von allen Patienten mit Perikarderguss entwickeln etwa 10–15 % eine hämodynamisch relevante Tamponade. Die Geschlechtsverteilung folgt der Grunderkrankung.

Ätiologie

Die Ursachen lassen sich in blutige (Hämoperikard) und seröse/exsudative Tamponaden einteilen — eine Unterscheidung mit unmittelbarer therapeutischer Konsequenz, weil das Hämoperikard bei Aortendissektion, Myokardruptur und Trauma chirurgisch und nicht durch Punktion versorgt wird. Maligne Ergüsse entstehen am häufigsten bei Bronchial-, Mamma- und Ösophaguskarzinom sowie bei Lymphomen und Melanomen. Iatrogene Ursachen umfassen Koronarintervention, Ablation, Schrittmacherimplantation, zentralvenöse Katheter und die Perikardiotomie nach herzchirurgischen Eingriffen. Bei der urämischen Perikarditis und bei der tuberkulösen Perikarditis entwickelt sich die Tamponade typischerweise subakut über Tage bis Wochen. Antikoagulation und thrombolytische Therapie wandeln eine banale Perikarditis in ein Hämoperikard um.

Prüfungsfokus

Die Perikardtamponade ist ein Dauerbrenner der Kenntnisprüfung, weil sie klinische Untersuchung, EKG, Echokardiographie und eine Notfallentscheidung in einem Fall verbindet. Prüfer verlangen fast immer die Beck-Trias, die Definition und Messung des Pulsus paradoxus sowie die Begründung, warum Diuretika und Nitrate hier kontraindiziert sind. Ein sehr häufiger Fallstrick ist die Frage nach dem Vorgehen bei Tamponade im Rahmen einer Typ-A-Aortendissektion: Wer hier punktiert, hat die Prüfungsfrage falsch beantwortet. Ein zweiter Fallstrick ist die Niederdruck-Tamponade beim hypovolämen oder dialysierten Patienten, bei der die gestauten Halsvenen fehlen. Erwartet wird außerdem die Abgrenzung zur konstriktiven Perikarditis über das Y-Tal und die Kenntnis der echokardiographischen Zeichen. Wer den subxiphoidalen Zugang nach Larrey inklusive Stichrichtung beschreiben kann, punktet.

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